患者医療情報入力フォームについて

下記内容に同意し、入力を行なう。

 

相談する内容等について、国立大学病院国際医療連携ネットワークHP質問事項の基本情報(医療相談内容)、感染症情報、振り分け参考情報、その他の各項目に入力をお願いします。入力された情報を元にして、当ネットワークにて患者さんの医療相談を受け付けることが可能かどうかをネットワーク事務局にて判断致します。相談された内容が、当ネットワークでの受け入れに適切でないと判断された場合には、その時点でお断りする場合もあります。相談された内容が、当ネットワークでの受け入れ検討の必要性ありと判断された場合には、事務局にて入力された情報を元に患者受け入れ相談が可能な17の大学病院の中から適切と考えられる大学病院を選んで、入力された情報を大学病院へ送り、その大学病院で患者さんの医療相談内容を検討することになります。その後患者さんの医療情報を送られた大学病院より、受け入れ(受診や入院等)の是非を検討するために入力された患者さんの連絡先へ連絡させて頂いて、詳細な医療情報の追加をお願いすることになります。その上で患者さん(あるいは主治医の先生)と大学病院にて、詳細な情報のやり取りを行い、来日しての受診や入院が可能かどうかを具体的に検討します。

また、実際に当ネットワークの大学病院にて患者さんの受け入れがなされた場合には、その大学病院で行われた治療内容等の医療情報をネットワークの事務局に提供してもらい、今後のネットワークのシステムの改善の参考等に利用させて頂くことになります。

また、患者さんのネットワークでの受け入れの判断や実際の受け入れ時に必要と考えられる場合は、ネットワーク内の大学病院や、ネットワーク外の医療機関等へも入手した患者情報を提供することがあり得ます。

以上のようなことを了承して頂ける場合には、患者情報を入力するフォームに進んで頂き、各項目に入力し、ネットワーク事務局に送信してください。

本フォームから入力された情報は、SSL通信(インターネット上でデータを暗号化して安全に送受信する通信システム)を使用してネットワーク事務局に送信されます。個人情報の漏洩には十分に配慮しておりますが、セキュリティーを完全に保証するものではないことはご配慮ください。