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質問事項

基本情報
連絡先の方のご氏名 患者さんとの続柄 連絡先のメールアドレス
患者さんの氏名(イニシャル可) 生年月日 性別 宗教
男   
国籍 母国語

その他
日本の公的な医療保険に加入していますか? はい     いいえ
病名
相談したいことは何ですか?具体的に記載してください
今回日本の医療機関での治療を希望する理由を教えてください。
既往症と既往症に対する治療歴があれば記載して下さい。(半年以内に入院歴がある場合は必ず記入してください)
現在、自宅療養中ですか?入院中ですか? 自宅療養中     入院中
→「入院中」の場合、入院中の医療機関を教えてください。
医療機関名   
診療科         
感染症情報
現在、結核、多剤耐性菌、その他の感染症を持っていますか? はい     いいえ     分からない
→「はい」の場合、具体的には
現在の自覚症状について教えてください。
37.5℃より高い発熱はありますか? はい     いいえ
咳または痰がありますか? はい     いいえ
腹痛はありますか? はい     いいえ
吐き気または嘔吐はありますか? はい     いいえ
下痢はありますか? はい     いいえ
皮膚の発疹はありますか? はい     いいえ
振り分け参考情報
日本の医療機関への受け入れを希望しますか? はい   (    入院    外来   )   /    いいえ
→「はい」の場合、受け入れを希望する医療機関および医師がありますか? はい   /    いいえ
→「はい」の場合、医療機関名
医師名
現在滞在している国での主治医の協力は得られますか? はい    いいえ
→「はい」の場合、医療機関名
医師名
連絡先(メールアドレス等)
日本に現在住所をお持ちですか? はい    いいえ
→「はい」の場合、住居のある地域(都道府県・市町村等)
日本に協力が得られる家族あるいは知人はいますか? はい    いいえ
→「はい」の場合、本人との関係および居住地、連絡先(メールアドレス・電話番号等)
その他
今回、費用を支出される方のお名前
患者さんとのご関係
連絡先のメールアドレス
おおよその支払い限度額 (円)
医療費の支払はどのようにされますか?現金    クレジットカード    トラベラーズチェック    その他
クレジットカードの場合、会社名      
その他の場合の具体的な支払方法   
いつ頃の受け入れをご希望ですか? 患者さんの搬送方法
ストレッチャー    車椅子    独歩    その他  
このHPをどのようにして知りましたか?
その他、何かございましたら記載してください。