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患者信息表

基本情报
联系人姓名 与病人关系 联系人邮箱
患者姓名(可缩写) 出生日期 性別 宗教
男   
国籍 母语

其他
患者是否有日本的公共医疗保险? 是    
病名
具体想咨询什么方面的问题?
患者来日本接受治疗的理由
如有过病史或接受过治疗请写在下面(半年内如有住院史的话,请务必填写)
病人现在自己家中疗养还是住院中? 自家疗养     住院中
→如病人正在住院,请写下现在住院的医院名称
医院名   
诊疗科         
传染病相关
现在有结核病,多重耐药菌或其他传染病吗? 是     否     不知道
→→“是”的情况下,具体有哪些传染病?
请写出具体的有哪些主观症状
有过发烧高于37.5℃的情况吗? 是    
有咳嗽或咳痰的症状吗 是    
有腹痛症状吗? 是    
是否有过恶心和呕吐? 是    
是否有腹泻? 是    
有皮疹症状吗? 是    
分配参考情报
希望在日本的医疗机构接受治疗吗? 是   (    住院    门诊   )   /   
→“是”的情况下、有希望指定的特定的医疗机构或医生吗? 是   /   
→“是”的情况下,医疗机构名称
医师名
现在居住的国家能得到医生的协助吗? 是   
→“是”的情况下、医疗机构名称
医师名
联系方式(邮箱等)
在日本拥有住所吗? 是   
→“是”的情况下,请写出住所所在地区(都道府县・市町村等)
在日本有可以获得协助的家属或朋友吗? 是   
→"是"的情况下,其与本人的关系及居住地、联系方式(邮箱・电话号码等)
其他
本次支付费用者的姓名
与患者关系
联络用邮箱地址
医疗费用上的经济承担能力大致是多少日元?
准备以什么方式支付医疗费用?现金    信用卡    旅行支票    其他
信用卡类型      
其他支付方法   
希望什么时候在本医疗合作网接受治疗 患者的移动方式
担架    轮椅    步行    其他  
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